Хирургическая гинекология как отдельная специальность выросла из абдоминальной хирургии несколько десятилетий назад. Сейчас это узкий раздел хирургии на стыке разных специальностей, цель которого - сохранить репродуктивное здоровье женщины. Акушер-гинеколог, член Национальной ассоциации гинекологов-эндоскопистов России, член Российского общества эндоскопических хирургов (РОЭХ), Европейского общества гинекологической эндоскопии (ESGE), Общества специалистов онкологов по опухолям репродуктивной системы (ОСОРС), доктор медицинских наук, профессор, консультант клиники ОАО "Медицина", Максим Маркович Высоцкий рассказал об инновациях в этой области медицины, поделился мнением о том, почему россиянки не следят за своим здоровьем и что могут предложить российские клиники для эффективного лечения.
- Максим Маркович, какие виды хирургических операций существуют в гинекологии?
- Если мы говорим о гинекологии, существуют операции с открытым, или абдоминальным доступом, когда делается разрез на животе, лапароскопическим, то есть через проколы, влагалищным и гистероскопическим доступом. Они не заменяют один другой. Каждый из этих подходов имеет жесткие показания. Например, если мы хотим удалить полип в матке или ликвидировать узел миомы в матке, то мы можем ввести в матку эндоскопический прибор, который называется гистероскоп, и удалить этот узел. Если мы хотим сделать что-то во влагалище, мы применяем влагалищный доступ. Если мы оперируем опухоли в животе, мы можем применить как лапароскопический доступ, так и открытый, в зависимости от характера опухоли.
- Насколько применимо к гинекологии выражение "если можно избежать операции, то лучше ее не делать"?
- Любой хирург когда идет к операционному столу понимает, что это всегда риск, так как может произойти все, что угодно. В мое время преподаватели спрашивали ординаторов-гинекологов, какие осложнения могут быть при аборте. Студенты начинали перечислять исключительно хирургические осложнения, а преподаватель всегда говорил, что в первую очередь - это инсульт, инфаркт, смерть. Поэтому любое оперативное вмешательство имеет жесткие показания.
Оперировать без показаний можно только в США. Самый распространенный пример - это так называемое элективное кесарево сечение, когда беременная не хочет рожать самостоятельно. Если в России уровень оперативного родоразрешения - 16%, то, например, в Центральноамериканских странах процент кесаревых сечений - 52%. То же касается элективной гистерэктомии, когда матка удаляется, потому что женщина не хочет предохраняться иным способом. В США без матки - каждая третья женщина старше 50-ти лет, а среди жен врачей - каждая вторая. Там другая психология, другая философия хирургии. Во многом это связано с возможностью малоинвазивных доступов.
В России подобное невозможно. Мы оперируем по показаниям. Если показания для операции есть, надо оперировать, если нет, то врач не имеет права этого делать.
Другое дело, что все чаще, говоря о показаниях к операции, мы понимаем, насколько медицина ушла вперед. За последние 25-30 лет в хирургии произошла революция: сейчас пациент находится в стационаре два-три дня, а после некоторых операций, даже если это удаление матки, - один день.
Многие диагнозы, которые раньше лечились таблетками, ушли. Например, когда я начинал работать, до четверти коек в гинекологических отделениях были заняты пациентками с хроническим воспалением. Оказалось, что в 80% случаев это эндометриоз, который требует только оперативного лечения в лапароскопическом доступе.
- Какие инновации сегодня существуют в акушерстве и гинекологии?
- Оговорюсь, что я больше занимаюсь гинекологией и онкогинекологией. Акушерство от меня чуть дальше, но считаю, что главное достижение в современном акушерстве - система обследования беременных, когда каждая женщина на 8-12 неделях беременности сдает маркеры на пороки развития, делает ультразвук. У меня есть знакомые французы, которые родили одного ребёнка во Франции и четверых - в России, потому что, с их слов, процесс ведения беременности здесь и там - две большие разницы.
Второе достижение в современном акушерстве - это фетальная, то есть открытая, и фетоскопическая, закрытая, через проколы, хирургия. Когда при том или ином пороке развития плода, если он жизнеспособен, вскрываются брюшная полость, матка, плодный пузырь, выполняется операция, потом всё восстанавливается, женщина донашивает беременность и рожает здорового ребенка. Это инновация последних 10-15 лет. И у нас в стране этим активно занимаются.
Еще один прорыв - применение лапароскопического доступа в гинекологии и особенно - в онкогинекологии, которая всегда считалась разделом, где операции через прокол проводить нельзя. Как выяснилось, можно.
Много инноваций произошло в заместительной гормональной терапии. Сейчас мы научились назначать препараты, которые действуют на нужные нам органы как гормоны, на ненужные гормоны - как антигормоны, и все это в комплексе. За этим достижением большое будущее, и для мужчин - тоже.
Также мы находимся на рубеже прорыва в лечении эндометриоза и миомы матки консервативными методами, более современными и точечными. Это не исключает хирургию, о которой я говорил, но в ближайшее время мы научимся лечить боль, связанную с эндометриозом, в том числе послеоперационную.
- Насколько отличается отношение женщин к своему здоровью в России и за рубежом?
- Разница большая. Пациенты у нас относятся к здоровью плохо, и во многом это связано с фобиями и тотальным невежеством. У нас до сих пор ходят легенды о вакцинации, у нас есть "секта антипрививочников", а ведь сейчас уже делаются прививки от рака шейки матки.
Не думаю, что просто информированием мы сдвинем проблему с мертвой точки и заставим пациентов обследоваться. Должен быть мотивационный компонент, какой-то "пряник", чтобы женщина понимала: если она пойдет и сделает маммографию или ультразвук молочных желез, то, например, будет снижена стоимость страховки. Человек должен заниматься своим здоровьем, и заставить его это делать можно только рублем.
- Как Вы оцениваете оснащенность клиник в России?
- Вопрос применения новых технологий и оснащенности, по крайней мере, в крупных стационарах Москвы, не стоит. Базовые больницы технологически оснащены неплохо. Проблема в том, что, во-первых, скорость изменений зачастую опережает скорость обучения этим технологиям. Во-вторых, в неравномерности распределения ресурсов. Городские больницы оснастили хорошо, а вот университетские клиники - не везде. Хотя, если вы посмотрите, кто из мировых лидеров, где лечится, то увидите, что это либо университетская клиника, либо военный госпиталь.
Понятно, что какие-то больницы надо перепрофилировать, закрывать, а медицинскую технику концентрировать в медицинских кластерах в силу того, что она становится всё дороже, и оснастить каждый фельдшерско-акушерский пункт, например, компьютерным томографом все равно не получится. Но, с моей точки зрения, стоило сохранить медицинскую модель, которая была в Советском Союзе, когда была развита санитарная авиация, повсеместно работали фельдшерско-акушерские пункты, а в центральную районную больницу из областного центра мог прилететь для консультации эксперт.
- А если говорить о частных клиниках, например о клинике ОАО "Медицина"?
- Клиника ОАО "Медицина" оснащена на очень высоком уровне, и это всегда характеризует хорошую частную клинику. Здесь применяются технологии, которые в муниципальной структуре здравоохранения Москвы или отсутствуют, или находятся в зачаточном состоянии. Но, чтобы сохранить конкурентное преимущество, нужно внимательно следить за трендами, особенно в хирургических специальностях, так как скорость внедрения новых технологий высокая, буквально год-два, и некоторые городские больницы уже вплотную приближаются по уровню оснащения к частным клиникам.
- Насколько соблюдение стандартов JCI в клинике ОАО "Медицина" влияет на качество работы хирурга?
- Есть реальная история из американской практики о том, как пациент обратился в клинику с вросшим ногтем, но в операционной его уронили с каталки и сломали шейку бедра. Во время операции по поводу перелома шейки бедра остановилось сердце, и, чтобы запустить сердце, ему произвели торакотомию. Пациент проснулся со сломанным бедром, с открытой грудной клеткой и увидел свой вросший ноготь, за который уже никто не стал бороться.
Это пример того, как важно правильно организовать технологический процесс работы с пациентом в стационаре. Практикующему врачу, каждый день участвующему в лечебном процессе, многие вещи не бросаются в глаза, потому что скрыты протоколом. Например, как перевозить пациента, чтобы не травмировать, где его вводить в наркоз, чтобы при перекладке с койки на койку не уронить и т.д. Все эти нюансы описываются в протоколах JCI и, конечно, добавляют уверенности хирургу.
Записаться на прием к гинекологу в Гинекологический центр можно по телефону + 7 (495) 154-27-65 или на сайте клиники ОАО "Медицина" https://www.medicina.ru/.
